Autorización de UIC/UI Health para Reportajes, Publicaciones o Transmisiones de Pacientes

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Autorización para Reportar, Publicar o Transmitir

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Entiendo que la información médica puede incluir VIH/SIDA, abuso de drogas o alcohol, salud mental, agresión sexual, abuso infantil o discapacidades. No impongo restricciones específicas, salvo las siguientes:

Representante personal (si es necesario)

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Testigo (Requerido)(Required)

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Teléfono del testigo

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